RA早期诊断提速，就看腕管和非关节痛这两大信号

*仅供医学专业人士阅读参考

别错过RA的“沉默信号”：这些非关节症状需警惕

撰文|杰尼

类风湿关节炎（RA）是一种慢性自身免疫性疾病，其早期识别对改善预后、防止关节不可逆损伤至关重要。Arthritis & Rheumatology和Arthritis Care & Research发表了两项重要研究，一项聚焦RA患者的非关节疼痛（NAP） [1] ，另一项探索腕管综合征（CTS）作为RA早期表现的流行病学证据 [2] 。这两项研究为RA早期识别提供了新线索，本文将系统梳理相关发现，助力临床医生在早期识别、诊断及治疗RA时做出更全面判断。

早期RA的临床特征

传统观念中，RA的典型表现往往局限于关节的疼痛、肿胀和僵硬，尤其是晨僵超过30分钟、多关节对称性受累等经典特征。然而，现代风湿病学研究发现，RA的早期症状远不止于此，非关节表现可能在关节炎症状出现之前就已存在，或者与其并行发展。

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关节症状的细微之处

早期RA关节炎常从小关节开始，腕、肘、膝、踝关节也常见受累。疼痛多为搏动或酸痛性，伴肿胀和触痛，晨间或不活动后加剧。通过“挤压试验”可诱发压痛。RA通常对称性累及关节，但早期可能不明显。需注意，RA通常不影响远端指间关节（DIP）。

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NAP：早期预警信号

最新研究表明，NAP在早期RA中较为常见，发生率达51%。其中区域性NAP最为多见（73%），常表现为轴性疼痛（40.3%）或上象限疼痛（17.0%）。区域性NAP中，近一半患者持续一年以上；而广泛性NAP在一年内有73%转化为区域性。NAP不仅影响患者感受，其存在还与疾病活动度显著相关，是CDAI缓解率下降的独立预测因子，尤其广泛性NAP与Boolean缓解不良高度相关。研究还发现NAP常出现在局部活跃关节附近。如下图所示，NAP患者在疼痛区域内的关节更可能出现压痛或肿胀，提示NAP可能反映潜在的局部滑膜炎症（见图1）。

图1：NAP区域与关节活动分布的对应关系：图中红色标注表示NAP区域内活跃关节的出现频率，显示出NAP与局部炎症可能存在解剖重叠 [1]

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CTS：RA的“先行者”

CTS作为RA的早期特征，正受到关注。研究发现，RA患者在确诊RA前或同时诊断CTS的可能性约为普通人的两倍（OR 2.23；95%CI 1.69-2.94）。大多数CTS事件甚至发生在RA确诊前至少两年。这表明CTS可能是RA疾病连续体中一个未被充分认识的早期临床特征。此外，RA患者在RA诊断前后接受腕管松解手术或注射治疗的可能性更高，证实了RA相关CTS的严重性。

值得注意的是，肥胖（HR 1.42，95%CI 1.02-1.99）和抗环瓜氨酸肽抗体血清阴性状态（HR 1.79，95%CI 1.07-2.99）与RA患者CTS风险增加相关。对于诊断常被延迟的血清阴性RA患者，无法用传统风险因素解释的持续性或严重CTS，可能成为早期预警信号，促使更早转诊风湿科评估。

早期RA的诊断

由于RA早期症状的非特异性和多样性，早期诊断往往充满挑战。因此，需要结合患者的临床表现、病史、实验室检测和影像学检查进行多维度综合评估。

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详细的临床问诊与体格检查

详细的病史采集至关重要，包括关节症状的性质、发作时间、持续时间、加重或缓解因素，以及有无RA家族史。体格检查则侧重于评估关节是否存在压痛、肿胀、发热以及活动范围受限，同时检查是否存在皮下结节等典型RA体征。症状持续时间也是一个重要的线索，如果关节症状持续超过6-8周，尤其是伴有持续30分钟或更长时间的晨僵，应高度怀疑炎症性关节炎。

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实验室生物标志物的关键作用

实验室检查在RA诊断中扮演着核心角色：

炎症标志物：红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高是全身炎症的非特异性指标，提示体内存在炎症活动。

自身抗体：类风湿因子（RF）是RA的经典标志物，约80%的RA患者呈阳性。相比之下，抗CCP抗体对RA的特异性更高，约70%的RA患者中可检测到。

其他检查：全血细胞计数（CBC）和抗核抗体（ANA）assay也可进行。关节液分析有时也用于鉴别RA与其他形式的关节炎。

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影像学：发现早期结构性变化

早期RA的X光片可能正常，但随着疾病进展，可逐渐出现关节周围骨质变薄、关节间隙狭窄、关节半脱位、畸形甚至骨侵蚀等RA特有的影像学改变。即使患者手部没有疼痛或受累，足部也可能存在骨侵蚀。为了更早地发现关节炎症和结构损伤，磁共振成像（MRI）和超声检查正变得越来越重要。这些技术能够比X光更早地检测到滑膜炎（关节内膜炎症）和早期骨侵蚀，从而有助于早期诊断和评估疾病严重程度。

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分类标准：指导临床实践

2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）RA分类标准是当前临床实践中广泛使用的诊断工具。该标准通过对关节受累数量和类型、血清学（RF和抗CCP抗体）、急性期反应物（CRP和ESR）以及症状持续时间进行评分，总分达到或超过6分即可分类为“明确”的RA。

早期RA的药物治疗

早期RA治疗的核心目标是实现并维持疾病缓解，阻止关节损伤进展，最大程度地保留关节功能，并提高患者的生活质量。在诊断RA后，应尽快启动积极的药物治疗，以争取“治疗窗”期的最佳效果。

1.改善病情抗风湿药（DMARDs）：治疗基石

DMARDs是RA治疗的基石，通过调节免疫系统来减缓疾病进展和预防关节损伤。

传统合成DMARDs（csDMARDs）：甲氨蝶呤（MTX）通常是RA的一线治疗药物。柳氮磺磺吡啶（SSZ）和羟氯喹（HCQ）也常用于治疗。来氟米特（LEF）是另一种选择。

生物DMARDs（bDMARDs）：适用于对csDMARDs反应不足的患者。包括肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）如依那西普、英利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗和赛妥珠单抗，以及非TNF生物制剂如阿巴西普、利妥昔单抗、托珠单抗和沙利珠单抗。

靶向合成DMARDs（tsDMARDs）/JAK抑制剂：这些口服小分子药物靶向细胞内信号通路。包括托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼。

2.皮质类固醇（糖皮质激素）—快速缓解的选择：皮质类固醇通常用于桥接治疗，以快速控制炎症和缓解症状。可口服或关节内注射，但应尽可能使用最低有效剂量和最短疗程，以避免长期副作用。

3.（NSAIDs）—症状管理的辅助：非甾体抗炎药（NSAIDs）主要用于缓解疼痛和减轻炎症，但不影响疾病进展。常与DMARDs联用。

4. 治疗策略—从“经验”到“达标”：现代RA治疗强调“达标治疗”（Treat-to-Target）策略，即通过积极的治疗，将疾病活动度控制在缓解或低疾病活动度的水平，并维持这一状态。对于具有不良预后因素的早期RA患者，可考虑早期强化治疗，包括起始阶段即联合使用多种csDMARDs，或尽早引入bDMARDs/tsDMARDs。联合使用多种DMARDs通常比单一疗法更有效。

总结

非关节疼痛与腕管综合征已成为RA早期识别中不可忽视的临床信号。通过整合这些“非典型”表现，临床医生可更早识别RA，尽早干预，从而改善患者长期预后，提高生活质量。

为了方便读者快速回顾和掌握本文的核心内容，现将早期RA的关键临床特征、诊断、药物治疗以及治疗策略与管理的主要内容总结如下表：

表1：RA早期临床、诊断与治疗策略概览

参考文献：

[1]Meng C F, Lee Y C, Schieir O, et al. Characterizing Nonarticular Pain at Early Rheumatoid Arthritis Diagnosis: Evolution Over the First Year of Treatment and Impact on Remission in a Prospective Real‐World Early Rheumatoid Arthritis Cohort[J]. Arthritis & Rheumatology, 2025, 77(4): 405-413.

[2]George R J, Frechette N, Oviedo M, et al. Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is an Early Underrecognized Feature of Rheumatoid Arthritis (RA): A Population‐Based Study of CTS Occurrence Before and After RA Incidence[J]. Arthritis Care & Research.

责任编辑：子沐

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